مقدمه

ناهنجاريهاي حفره رحمي عامل اتيولوژيك ناباروري در 15-10% زوجهايي است كه براي درمان مراجعه مي‏نمايند(1). اختلالات رحمي تقريباً در 62-34% زنان نابارور ديده مي‏شود. به علت شيوع بالاي ناهنجاريهاي رحمي، بررسي حفره رحمي در ارزيابي اوليه ناباروري انجام مي‏شود(2). سالها هيستروسالپنگوگرافي(HSG) به عنوان استاندارد طلايي تشخيص اينگونه اختلالات به شمار مي‏رفت. با پيشرفت علم، هيستروسكوپي و لاپاروسكوپي به عنوان مكمل هيستروسالپنگوگرافي و روش قطعي تشخيص بسياري از ناهنجاريها مطرح شد؛ ولي هيستروسالپنگوگرافي به دليل هزينة كم و ساده‎بودن همچنان جايگاه خود را به عنوان خط اول تشخيص اين ناهنجاريها و يكي از روشهاي درمان اختلالات آناتوميك لولـه‏ها حفظ نموده است. اما اين روش تا حدي تهاجمي بوده و با عوارض متعددي همچون حساسيت بيمار به ماده حاجب، درد، كرامپ شكمي و گاهي اوقات شوك همراه مي‏باشد. در دهه اخير هيستروسونوگرافي (H/S) به عنوان يك روش غيرتهاجمي و با عارضة كمتر نسبت به هيستروسالپنگوگرافي و به عنوان يك روش جايگزين از سوي برخي محققين مطرح شده است(4، 3). اما ميزان كارايي آن با وجود يك دهه مطالعه در پرده‏اي از ابهام باقي مانده است(5). اگرچه اكثر مطالعات، اين روش را براي تشخيص ناهنجاريهاي آناتوميك رحمي بويژه ميومها و پوليپهاي كوچك رحمي بسيار مناسب مي‏دانند، اما هنوز به عنوان يك روش معمول شناخته نشده است(4، 3).
هدف از انجام اين مطالعه تعيين حساسيت و ويژگي روش هيستروسونوگرافي در تشخيص اختلالات داخل رحمي و مقايسه آن با روش هيستروسالپنگوگرافي و نيز كاربرد آن در ارزيابي اوليه حفره رحمي زنان نابارور مي‏باشد.

مواد و روشها
اين مطالعه يك پژوهش مشاهده‏اي ـ تحليلي ـ مقطعي و روش نمونه‏گيري آن بصورت غيرتصادفي آسان بود. كليه بيماران مراجعه‏كننده به مركز درمان ناباروري فاطمه‏الزهرا(س) بابل طي سالهاي 80-1379 كه به جهت بررسي ناباروري (مشكلات رحم ، فيبروئيدهاي زيرمخاطي ، پوليپ يا چسبندگي) نياز به انجام هيستروسونوگرافي يا هيستروسالپنگوگرافي داشتند، مورد بررسي قرار گرفتند. در صورت شك به حاملگي، سابقه حساسيت شديد به ماده حاجب يا يد، وجود سرويسيت حاد، بيماريهاي التهابي لگن(PID) و نيز عدم رضايت و همكاري، بيمار از مطالعه خارج مي‏شد.
هيستروسالپنگوگرافي در فاز فوليكولار (روز 11-6 سيكل) با تزريق ml6-3 ماده حاجب محلول در چربي Ethiodol(البته مواد حاجب محلول در اب بعلت واکنش الرژی و درد بسیار کمتر در کل ارجحیت بیشتری نسبت به مواد محلول در چربی دارد)  توسط سوند فولي اطفال و گرفتن سه تصوير مايل (يك تصوير اوليه قبل از تزريق، يك تصوير هنگام ورود ماده حاجب به يك يا هر دو لولـه و يك تصوير هنگام پخش ماده حاجب به حفره پريتوئن) توسط راديولوژيست انجام مي‏شد. هيستروسونوگرافي نيز در فاز فوليكولار انجام مي‏گرديد. ابتدا كاتتر فولي شماره 8 را در سرويكس گذارده و براي ثابت نمودن، بالون آن باد و سپس ml10 سرم فيزيولوژي در داخل حفره رحمي تزريق مي‏شد و همزمان سونوگرافي واژينال (ESAOTE Au530 Probe5MHZ- Korea) انجام مي‏پذيرفت. نتايج بدست آمده با يافته‏هاي هيستروسكوپي به عنوان استاندارد طلايي مقايسه مي‏شدند. هيستروسكوپي توسط هيستروسكوپ (KarlStorz - Endoscope, Cold light Fountain 482, Microspan 2-mm rigid hysteroscope, Germany) مجهز به دوربين ويدئويي (Olympus OTV-S2 Japan) انجام و نتايج HSG، H/S و هيستروسكوپي بطور مستقل و بدون آگاهي از نتايج يكديگر گزارش مي‏شد. اطلاعات توسط نرم‏افزار آماري SPSS و با استفاده از آزمونهاي آماري t-test, chi-square test مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند.
1-8/0=Kappa به عنوان همگرايي بسيار خوب، 8/0-6/0=Kappa به عنوان همگرايي خوب، 6/0-4/0=Kappa به عنوان همگرايي متوسط، 4/0-2/0=Kappa به عنوان همگرايي ضعيف و 2/0-0=Kappa به عنوان عدم همگرايي منظور شد.

نتايج
در اين مطالعه 66 بيمار، با گستره سني 42-20 سال و ميانگين سني 8/6±1/32 سال مورد بررسي قرار گرفتند. پس از انجام هيستروسكوپي در 14 مورد از افراد (2/21%) يافته‏ها به نفع رحم غيرطبيعي بود. يافته‏هاي تشخيصي به صورت 7 مورد (6/10%)‌ميوم، 1 مورد (5/1%) رحم دوشاخ و 6 مورد (1/9%) پوليپ اندومتر گزارش شد. كه نتايج هيستروسونوگرافي در 5/95% با يافته‏هاي هيستروسكوپي همخواني داشت و بين يافته‏هاي هيستروسونوگرافي با يافته‏هاي هيستروسكوپي در تشخيص ضايعات داخل رحمي همسويي بسيار خوبي مشاهده شد(86/0=K).
S/H غيرطبيعي در 13 مورد (7/19%) مشاهده شد كه در 1 مورد (5/1%) مثبت كاذب وجود داشت و 1 مورد ميوم (حساسيت 7/85%) و 1 مورد پوليپ (حساسيت 3/83%) تشخيص داده نشد. نتايج S/H در 5/95% با يافته‏هاي هيستروسكوپي همسو بود ولي HSG در 9/87% با هيستروسكوپي همخواني داشت. به عبارت ديگر يافته‏هاي S/H با يافته‏هاي هيستروسكوپي همگرايي بسيار خوبي دارد (86/0=K).
HSG غير طبيعي در 14 مورد (2/21%) گزارش گرديد كه در 4 مورد (1/6%) مثبت كاذب وجود داشت و 3 مورد ميوم (حساسيت 1/57%) و 1 مورد پوليپ تشخيص داده نشد و 5 مورد پوليپ ديگر نيز بصورت پرشدگي نامنظم حفره رحمي گزارش گرديد. ولي هيستروسالپنگوگرافي در 9/87% با هيستروسكوپي همخواني داشت. از طرف ديگر بين يافته‏هاي هيستروسالپنگوگرافي با يافته‏هاي هيستروسكوپي در تشخيص ضايعات داخل رحمي همخواني مناسبي مشاهده شد(64/0=K) (جدول شماره 1).
از 14 بيمار با هيستروسكوپي غيرطبيعي در 12 بيمار هيستروسونوگرافي (حساسيت 7/85%) غيرطبيعي و در 2 بيمار هيستروسونوگرافي طبيعي گزارش گرديد و از 52 بيمار با هيستروسكوپي طبيعي، يافته‏ها نشان دهنده طبيعي بودن هيستروسونوگرافي در 51 بيمار (ويژگي 1/98%) و غير طبيعي بودن آن در 1 بيمار بود. ارزش اخباري مثبت هيستروسونوگرافي، 3/92%، ارزش اخباري منفي آن 2/96% و دقت تشخيصي آن 6/95% بدست آمد. از 14 بيمار با هيستروسكوپي غيرطبيعي در 10 بيمار هيستروسالپنگوگرافي غيرطبيعي (حساسيت 4/71%) و در 4 بيمار هيسترسالپنگوگرافي طبيعي گزارش شد و از 52 بيمار با هيستروسكوپي طبيعي، يافته‏ها نشان‏دهنده طبيعي بودن هيستروسالپنگوگرافي در 48 بيمار (ويژگي 3/92%) و غير طبيعي بودن آن در 4 بيمار بود. ارزش اخباري مثبت هيستروسالپنگوگرافي،4/71% و ارزش اخباري منفي آن 2/92% و دقت تشخيصي آن 9/87% بدست آمد.

بحث
مهمترين مسئله در درمان ناباروري تشخيص دقيق علت ناباروري مي‏باشد و انجام مطالعات تصويري براي آگاهي از مشكلات حفره رحمي نقش عمده‏اي در اتخاذ تصميم و انجام‎دادن اقدامات درماني مناسب دارد.
در اين مطالعه همانند نتايج بدست آمده از ديگر تحقيقات، رابطه معني‏داري بين نتايج S/H و HSG با نتايج هيستروسكوپي مشاهده شد(9-6). يافته‏هاي H/S با يافته‏هاي هيستروسكوپي همگرايي بسيار خوبي دارد(86/0=K).
در بررسي Hamiltone هيستروسكوپي يافته‏هاي غيرطبيعي رحمي را در 5/12% نشان داد(10). در پژوهش Brawn در سال 2000 كه بر روي 46 بيمار نابارور انجام گرفت، يافته‏هاي HSG در 5/90% و يافته‏هاي S/H در6/78% با يافته‏هاي هيستروسكوپي همخواني داشت و از نظر آماري ارزش تشخيصي آنها در ارزيابي اختلالات حفره رحمي زنان نابارور برابر اعلام شد(8).
در بررسي Lee يافته‏هاي HSG در 71% موافق با يافته‏هاي هيستروسكوپي بود و ارزش اخباري مثبت و منفي HSG به ترتيب 65% و 90% گزارش گرديد(11). Soares در سال 2000، 69 بيمار نابارور در محدوده سني 43-19 سال را بررسي و هيستروسونوگرافي را به عنوان استاندارد طلايي ضايعات پوليپوئيد معرفي نمود، اما حساسيت هيستروسونوگرافي را در تشخيص ضايعات پوليپوئيد 50% و ارزش اخباري مثبت آن را 6/28% ذكر كرد(7). در مطالعه‏اي Schwarzler و Van den Brule، هيستروسونوگرافي را در تشخيص مكان و اندازه پوليپ و فيبروئيدهاي زير مخاطي مفيد دانستند (13،12). در پژوهش ديگري نيز مشابه مطالعه ما، مشخص شد حساسيت HSG در تشخيص پوليپ يا ميومهاي رحمي نسبت به H/S كمتر مي‏باشد (5، 4 و 14-16).
همخواني يافته‏هاي S/H در پژوهشهاي ديگر مشابه مطالعه ما بود و اختلاف اندك همخواني HSG شايد بدليل اندازه و يا محل ميوم و پوليپ باشد. زيرا در S/H به دليل تغيير اكوژنيسيته ميوم و پوليپ نسبت به بافت طبيعي رحم، كاملاً قابل افتراق مي‏باشند. اما از آنجا كه در HSG تنها ماده حاجب در حفره تزريق مي‏شود و تا زمانيكه ميوم به داخل حفره رحم برجستگي پيدا نكند، قابل تشخيص نمي‏باشد و همچنين براي تشخيص پوليپ نيز لازم است اندازة آن به قدري بزرگ باشد كه در HSG خود را بصورت پرشدگي نامنظم حفره رحمي نشان دهد. لذا تشخيص آنها بوسيله HSG با خطاي زيادي همراه است و تجربه و قدرت تشخيصي پزشك نيز در تشخيص صحيح ضايعات بي‏تأثير نيست.
در اين تحقيق حساسيت هيستروسونوگرافي در تشخيص اختلالات داخل رحمي 7/85% و ويژگي 1/98%، ارزش اخباري مثبت 3/92% و ارزش اخباري منفي 2/96% و قدرت تشخيصي آن‌ 5/95% مي‏باشد. همچنين حساسيت هيستروسالپنگوگرافي در تشخيص اختلالات داخل رحمي 4/71% و ويژگي آن 3/92%، ارزش اخباري مثبت آن 3/71% و ارزش اخباري منفي آن 2/92% و قدرت تشخيصي آن 9/87% بود.
در پژوهش Larson حساسيت هيستروسونوگرافي در تشخيص اختلالات داخل رحمي 90% و ويژگي آن 84% و نيز حساسيت هيستروسالپنگوگرافي در تشخيص اختلالات داخل رحمي 81% و ويژگي آن 74% بود(17) و در مطالعه Dinaro حساسيت و ويژگي S/H به ترتيب 7/98% و 1/92% و براي HSG 1/80% و 9/76% ذكر شد (18). Wang حساسيت و ويژگي HSG را به ترتيب 3/80% و 1/70% گزارش كرد(19). Rodigoz حساسيت S/H و HSG را به ترتيب 9/70%، 7/81% و ويژگي آنها را 3/87%، 94%، ارزش اخباري مثبت S/H و HSG را 7/37% در برابر 8/92% و ارزش اخباري منفي آنها را 9/80% در مقابل 100% اعلام نمود(20). در بررسي ديگري حساسيت S/H 5/87%، ويژگي آن 100%، ارزش اخباري مثبت آن 100% و ارزش اخباري منفي آن 6/91% گزارش گرديد(21).
در مطالعه Lindhim ارزش اخباري مثبت براي S/H 100% و ارزش اخباري منفي آن 6/91% بود در حاليكه ارزش اخباري مثبت براي HSG 89% و ارزش اخباري منفي آن 2/83% گزارش گرديد(22). نتايج مطالعات مختلف نشانگر اين است كه هيستروسونوگرافي براي تشخيص ضايعات رحمي روش بسيار خوبي است (24، 23، 19، 15، 8، 7، 4).
بر اساس نتايج حاصل از اين مطالعه، هيستروسونوگرافي در تشخيص اختلالات داخل رحمي از حساسيت و ويژگي و نيز قدرت تشخيصي بالاتري نسبت به هيستروسالپنگوگرافي برخوردار است.
لذا هيستروسونوگرافي به عنوان يك روش تشخيصي غيرتهاجمي، آسان، ارزان و مؤثر كه به خوبي نيز توسط بيماران تحمل مي‏شود، مي‏تواند به جاي هيستروسالپنگوگرافي براي ارزيابي حفره رحمي در زنان نابارور به كار رود و نيز در صورت طبيعي‏بودن يافته‏هاي هيستروسونوگرافي و يا هيستروسالپنگوگرافي به دليل ويژگي بالاي اين دو روش تشخيصي مي‏توان در ارزيابي اوليه حفره رحمي زنان نابارور از انجام دادن هيستروسكوپي اجتناب نمود. اگر چه هيستروسونوگرافي در بررسي وضعيت لولـه‏ها و لگن نمي‏تواند جايگزين هيستروسالپنگوگرافي شود. از محدوديتهاي عمده اين مطالعه، عدم توانايي هيستروسونوگرافي در بررسي وضعيت لولـه‏ها و رحم بوده و نتيجه اين مطالعه را فقط براي كساني كه صرف نظر از وضعيت لولـه‏ها به هر دليل كانديد انجام روشهاي كمك باروري (ART) و انتقال جنين (ET) هستند، مثلاً علت مردانه شديد و يا انتقال جنين مي‏توان استفاده كرد.
از مشكلات اين مطالعه عدم توافق تعداد زيادي از بيماران بود و به اين دليل مطالعه نياز به زمان طولاني‏تر نسبت به زمان‏بندي انجام شده داشت. خوشبختانه بيماران در اين طرح دچار عارضه‏اي نشدند.